意外伤害险和意外医疗险理赔大不同

  • A+
所属分类:保险知识

意外伤害险和意外医疗险理赔的差别

先来看一个案例:

前几天王姨的女儿上班路上意外摔倒,腿骨折了。出了院想起公司给员工们买过一份意外险,就去保险公司报案,可是保险公司不予赔偿!为什么呢?这不就是意外么!意外不予赔付,主要有两方面原因,一是混淆了意外医疗险和意外伤害险的概念,二是不在赔付范围。因为王姨女儿的意外险是意外伤害保险,所以她这种情况,保险公司不予赔付。

关于意外伤害险和意外医疗险赔付的不同之处,下面小编给大家详细说来:

第一种情况:混淆“意外伤害险”和“意外医疗险”的概念。

根据给付条件的不同,意外险分为意外伤害保险和意外医疗保险。

“意外伤害险”主要是赔付造成伤残或身故的大意外,和治疗费用无关,属于给付型险种。投保人因意外造成身体伤害时,保险公司将予以赔付,且该伤残或身故需符合相应的伤残评定标准,通常仅在烧伤、残疾、死亡等赔付条件下,受益人一次性拿到约定的保险金。

“意外医疗险”则通常含有因意外事故产生的门诊、急诊医疗费、住院费的报销等,其针对被保险人因意外原因受到了身体伤害,并由此产生医药费用开支后,按照合同约定给予报销。同时,保险公司还可多次理赔,但对于全年累计赔付保险金则以所选的保险产品保额为限。
不过,“意外医疗险”具有损失补偿性质,赔偿标准是遭受意外后,对就医或接受其他帮助时实际支出费用的补偿,如果被保险人通过医保等其他渠道获得部分补偿,保险公司也就只承担剩余的费用了。

保险专家解读王姨女儿的意外险为何不赔付?

王姨女儿公司为员工购买的是意外伤害险,故不会拿到保险公司的赔偿。假如购买的是“意外医疗险”,她就能得到赔付。造成这种结果,多数都是由于投保人不懂或不太了解意外险,以为意外险只有一种,以致最终得不到赔付。

第二种情况:“意外”情况不在意外保险保障范围内

很多购买了意外险的保险购买人在发生意外后,却得不到保险公司的理赔,这又是怎么回事?

其实,保险免责条款很关键,有些“意外”,就不在意外险的承保范围内。

下面小编就通过9个案例告诉大家,哪些情况不在意外险保障范围内吧。

1、中暑身故

案例:某年夏天,张先生在走下公交车后突然中暑晕倒,经抢救无效身亡。张先生的儿子想到单位为张先生购买了意外险,遂向保险公司提出理赔申请。但保险公司认为中暑不属意外,拒绝理赔。

2、妊娠意外

案例:周女士在6月购买了意外险产品。但是,当年12月底周女士意外摔倒(当时怀孕4个多月),身上出现多处明显的伤痕,经医生检查后,安排住院观察和治疗,后成功保胎。但在出院后,周女士却遭到保险公司拒赔。

3、过劳猝死

案例:李先生在单位加班时突然摔在地上,在被送至医院途中停止了呼吸,医生诊断为“猝死”。对此,保险公司拒绝赔付其名下的意外险,理由是“猝死不是意外”。

4、摔倒死亡

案例:陈大爷在浴室洗澡时不慎滑倒,后经医院抢救无效后身亡。意外摔倒导致身亡,应该属于意外险的赔付范围了吧?结果是“no”。这起事故中真正导致被保险人死亡的是其自身疾病,而滑倒只是诱因,并不构成决定性作用。出现多个原因导致死亡时,往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付的依据。

5、手术意外

案例:曹先生的妻子因为疾病需要手术,手术过程中出现意外状况导致死亡。曹先生认为,手术过程中的意外因素是妻子死亡的原因,因此请求保险公司赔偿。可是,这一要求被保险公司拒绝。因为曹先生的妻子进行手术是由于疾病,而非意外伤害。

6、个体食物中毒

案例:王先生吃完小龙虾回家后,半夜浑身酸疼,四肢乏力,经诊断为食物中毒引起的急性骨骼肌溶解症。张先生此后申请意外险理赔却遭拒绝。一般情况下,若是3人或3人以上集体发生食物中毒症状者,可视为意外事故,而单独个人的食物中毒则会被视为个案,意外险不会理赔。

7、高原反应

案例:张大妈在拉萨游玩的第三天突发高原反应,最终医治无效不幸辞世。家属要求保险公司支付意外保险金,遭到拒绝后起诉到法院。

8、探险身亡

案例:6月底,王某参团到某地野外露营攀岩探险,攀岩时突然摔落身亡。此后,王某的家属索赔遭拒。许多保险公司的意外险条款将被保险人“从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车”等高风险活动列为免责条款。

9、未驾车时驾驶意外险不赔

案例:一名货车司机花200元购买了驾驶员人身意外伤害保险。在和一名同行轮流开车上路,从山东运一批货到扬州的过程中,在高速公路上遭遇车祸,两人当场死亡。家属便拿着投保单向保险公司申请理赔,但是却遭到拒绝,理由是投保人出意外时坐在副驾驶位上,不属于驾驶过程中。

来源:微信公众号“保监微课堂”

发表评论

:?: :razz: :sad: :evil: :!: :smile: :oops: :grin: :eek: :shock: :???: :cool: :lol: :mad: :twisted: :roll: :wink: :idea: :arrow: :neutral: :cry: :mrgreen: